北京醫改究竟帶來哪些改變？
北京醫改方案于3月22日正式發布。根據方案，北京所有公立醫療機構將于4月8日起全面取消藥品加成，統一實施藥品陽光采購，設立醫事服務費。有報道稱，北京醫改邁出關鍵一步。這也意味著在北京看病即將開啟“醫藥分開”的時代。
改革
取消掛號費診療費 設立醫事服務費
《方案》提出，醫藥分開綜合改革堅持醫療、醫藥、醫保聯動，增強改革的系統性、整體性和協同性。到2017年底，以行政區為單位，公立醫院藥占比（不含中藥飲片）力爭降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下；到2020年，上述指標得到進一步優化，公立醫院醫療費用增長穩定在合理水平。
《方案》明確了多項重點改革任務，包括取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫事服務費。參與本次改革的醫療機構全部取消藥品加成（不含中藥飲片）和掛號費、診療費，所有藥品實行零差率銷售，設立醫事服務費，實現補償機制轉換。醫事服務費主要用于補償醫療機構運行成本，體現醫務人員技術勞務價值。
實施藥品陽光采購。落實藥品購銷“兩票制”。藥品采購全部在政府搭建的網上藥品集中采購平臺進行，藥品采購價格實現與全國省級藥品集中采購最低價格動態聯動。公開公立醫療機構藥品采購品種、價格、數量和藥品調整變化情況，確保藥品采購各環節在陽光下運行。
同時，規范醫療服務價格。降低大型醫用設備檢查項目價格，提高中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值和技術難度高、執業風險大的醫療服務項目價格，逐步理順醫療服務比價關系。首批選擇435個項目進行價格規范，除國家明確規定不能報銷的個別項目外，全部納入醫保報銷范圍。其中，新增的55項專項護理和新生兒診療項目全部納入報銷范圍，特別是此次調整后的96項中醫類項目，也全部納入報銷范圍。完善分級診療制度。推進緊密型醫聯體與?？漆t聯體建設。完善家庭醫生簽約服務，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病4類慢性疾病穩定期常用藥品，統一大醫院與基層醫療衛生機構的采購和報銷目錄，符合條件的患者在基層醫療衛生機構可享受2個月的長處方便利，有序分流三級醫院門診量。此外，加大醫保保障和支付方式改革力度。逐步減少按項目付費。
福利
門診患者醫療費用總體將平穩
記者了解到，本次參與改革的醫療機構達3600多所。其中北京行政區域內政府、事業單位及國有企業開辦的公立醫療機構，以及軍隊和武警部隊在京醫療機構均參加醫藥分開綜合改革。同時，政府購買服務的社會辦醫療機構、城鄉基本醫療保險定點的社會辦醫療機構，可自愿申請參與本次醫藥分開綜合改革，并執行各項改革政策。
對患者而言，因為每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期上的差異，受改革影響不一，不同患者的費用有升有降。但看病就醫的整體費用中，藥費下降，醫保支付向優質診療服務傾斜，個人負擔近4年來總體保持穩定，無明顯增長。
北京市發改委新聞發言人李素芳表示，經測算，改革后全市醫療費用總量基本平衡，患者費用負擔總體沒有增加。通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，藥品價格平均降幅在20%左右。
衛生部門對405個病種的靜態測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但長期看，通過醫療服務的調整和規范，最終將讓百姓受益。
“但是總體不增加，并不意味著每一個都是如此。就患者個體而言，由于每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異，對費用會有不同影響。比如以藥物治療或者CT、核磁檢查患者費用一般會下降，以技術勞務治療項目為主的患者診療費則會有一定增加。”李素芳解釋。
亮點
以價格杠桿 引導患者就醫
增設“醫事服務費”是北京醫藥分開改革的一大“亮點”。以三級醫院為例，急診70元，普通門診50元，主任醫師80元，知名專家100元。增設醫事服務費后，原掛號費和診療費取消。門診醫事服務費實行定額報銷，參保人員發生的醫事服務費按規定報銷，并且不受起付線和封頂線的限制。三級醫院普通門診定額報銷40元，二級普通門診定額報銷28元，一級及以下醫療機構普通門診定額報銷19元。
專家表示，醫藥分開改革的目標，是切斷醫院、醫生靠“開藥”賺錢的補償模式，引導醫療機構、醫務人員，通過提供更多更好的診療服務，獲得合理的補償。
北京市衛計委相關負責人表示，在醫事服務費的設置上，北京采用了根據醫師層級定價，而醫保給予定額報銷的差異化支付政策。通俗來說，專家級別越高，醫事服務費金額越高，患者自付費用也越高，用價格杠桿引導患者理性就醫的初衷基本實現。
“專門來開藥的老病人少了，疑難雜癥的新面孔多了。”首批改革試點醫院——天壇醫院神經內科副主任醫師杜萬良說，“我半天的門診量為20個，過去總有兩成老病人來開藥，現在知名專家團隊的醫事服務費大大提高，光開藥的老病人都去掛普通號了，真正的疑難危重癥患者就有了更多機會掛上專家號。”
推進醫改需要“聯動大招”
北京醫改的亮點不僅在于覆蓋的三甲醫療機構最多、一攬子推進的配套措施最多，更在于這是實現了醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動的綜合性改革?？梢哉f，北京此輪醫改直取以藥補醫頑疾的七寸，以統籌聯動抓住了醫改的關鍵，體現出壯士斷腕的氣魄、調和鼎鼐的智慧。
醫改走到今天，最急需的正是“三醫”聯動的大招。醫藥分開的目的，是從經濟上解除醫院、醫生對藥品加成收入的依賴，切斷以藥補醫機制的“根”。長達幾十年的以藥補醫機制引發了諸多弊病，不通過聯動改革一起根治，僅單兵突進很難解決。在一些地方，取消藥品加成后，導致檢查費、診療費虛高，產生了隱形的、變形的以藥補醫。正因此，北京此輪醫改劍指以藥補醫，就采取“三醫”聯動的方式，可以說是充分吸取了以往的改革經驗。
從前幾年的醫藥分開實踐來看，取消藥品加成后，大部分地方采用的是“721”的補償方法，即通過70%調整醫療服務價格、20%財政補助、10%醫院內部消化的辦法來補償。由于配套措施不是很完善，藥品采購難以量價結合、招采合一。于是，一些地方出現了“七日改革”，曇花一現；有些地方耗材、檢查費用越來越高；有些醫院特需服務越來越熱，不斷擠占基本醫療服務的空間；有些地方醫療定價遲遲不動，改革不了了之。如此種種“按下葫蘆浮起瓢”的現象并不少見。
由此審視北京此輪醫改，就更能認識到“三醫”聯動的現實針對性。北京市醫藥分開改革采用的是價格補償的“平移法”。設立醫事服務費，進行全額補償，同時也調整了部分醫療服務價格，以體現醫務人員勞務技術價值，建立激勵機制。藥品進行分類采購，推行聯合采購、聯動全國最低價、基層與大醫院統一用藥目錄；醫保進行總額預算管理，醫事服務費納入醫保。醫療、醫藥、醫保3個領域統籌聯動，共同發力，既能扭轉多開藥、大處方的現象，又能通過配套改革防止隱形的以藥補醫，從而從根本上破解以藥補醫難題。尤為重要的是，“三醫”聯動還能實現總費用控制，增強老百姓的改革獲得感，據北京市衛生部門對405個病種的靜態測算顯示，改革后門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。全市醫療費用總量保持基本平衡，患者總體費用負擔沒有增加。
從5年前5家醫院的試點，到今天3600多家醫療機構的改革推進，北京市醫改彰顯了改革的決心和勇氣，盡管改革效果有待檢驗，但是啟動“三醫”聯動的綜合性改革，既說明改革者已經認識到問題所在，也對全國醫改起到了表率作用。同時，從“聯動”的視角來看，地方改革的順暢落地，離不開全國一盤棋改革的制度大環境。比如說，擠出藥價的虛高水分，離不開藥價的合理形成，需要改變藥品生產小、散、亂的局面；再比如說，只有全國統一取消加成、各地推行分級診療、醫保全國統一聯網結算，才能降低外地、自費病人的看病支出。這說明，醫改不僅要在專業領域實現統籌聯動，也應在全國范圍實現耦合協同。
醫改已經進入深水區，“好改的都改了，剩下的都是傷筋動骨的”。傷筋動骨的改革不能單刀直入，零敲碎打，而需要系統謀劃、整體推進。醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動起來，醫院管理、醫保監管、藥價治理齊頭跟上，才能徹底跟以藥補醫說再見，實現真正的醫藥分開。
醫藥分開綜合改革，是國務院今年確定的一項重要醫改任務，在兩會期間也備受各界代表的關注。作為首善之區的北京率先發力，顯示出對執行醫改任務的決心。
北京醫改新政依然秉持了審慎、穩健和柔性推進的原則。以435項醫療服務價格有升有降為例，如果實踐效果良好，不排除適時擇機擴大規范調整的范圍。三大項醫改新政全部到位后，患者總醫療費用雖有所下降，但綜合降幅不會很大，患者可能的疑慮也許就在這兒。從根本上說，要使醫改成果得到不斷強化和鞏固，必須改變公立醫療機構生存模式，堅決切除“以藥養醫”，以及引發一系列包括醫生吃回扣、收紅包等在內的“亞腐敗”毒瘤，因此藥品加成必須堅決取消。而醫事服務費的設置和醫療服務價格的有升有降，也是改革無從回避的現實。
現在，北京全面推行藥品零加成，就是基于前期積累的經驗之上，前景相當廣闊。
此外，此次同期對醫療服務價格也實施調整，體現了對知識價值的重視。這為今后北京的醫生邁入憑技術吃飯的門檻提供了可能，對醫生的成長，是一次極好的政策指引。
當然，以藥養醫的制度在我們國家實施了已經有將近60年了，對于這樣一個影響深遠的政策進行調整，不可能一步到位。特別是配套的醫療服務價格調整，恐怕還需要一段時間來摸索，才可能更加適應醫院的發展。
目標已經明確，再多的困難也都不會成為障礙，相信隨著醫改新政的全面實施，一定會讓廣大患者長期受益。
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